Janusz Cieszyński, niegdyś wiceminister zdrowia w gabinetach PiS, obecnie ekspert Instytutu Sobieskiego, jest przekonany, że to nie Adam Niedzielski ponosi odpowiedzialność za trudną sytuację w służbie zdrowia. “Kłopoty nie bez przyczyny wystąpiły po zmianie ekipy rządzącej. Wtedy powróciła retoryka »nieszczelnego wiadra« i populizm, którego kulminacją było głosowanie minister zdrowia Izabeli Leszczyny za… odebraniem środków z funduszu zdrowotnego” — pisze w polemice, którą prezentujemy w Business Insider Polska.
W zamieszczonej 20 marca bieżącego roku w Business Insiderze opinii Jolanty Ojczyk diagnoza jest prawidłowa w jednym aspekcie: polska służba zdrowia zmaga się z kryzysem. Kolejki się wydłużają, NFZ redukuje kontrakty, pacjenci napotykają trudności w dostępie do świadczeń. Lecz diagnoza przyczyn takiego stanu rzeczy jest mylna — i co gorsza, idealnie wpisuje się w narrację, która ten kryzys zaostrza.
Twierdzenie, że wszystko jest skutkiem ustawy podwyżkowej z 2017 roku oraz decyzji Adama Niedzielskiego, powtarza dzisiaj każdy, kto pragnie prostego wyjaśnienia skomplikowanego problemu. Jednakże dane wskazują na coś innego.
Czytaj więcej: Ustawa Niedzielskiego wywołała lawinę kosztów. Cisza trwa
Dalsza część artykułu pod materiałem wideo
Dalszy ciąg artykułu pod materiałem wideo Zagraża nam jeszcze większy upadek w NFZ – ostrzega ekspert
Ile naprawdę wynoszą koszty podwyżek?
Tekst odwołuje się do ocen, wedle których “jedynie w tym roku następstwa ustawy podwyżkowej to około 72 mld zł”, a także przywołuje kalkulacje eksperta korporacji samorządowych Marka Wójcika, który w 2022 roku przewidywał na 2023 rok wydatek rzędu 14,4 mld zł, podczas gdy w rzeczywistości “podwyżki pochłonęły 26,5 mld zł”.
Te liczby to jednak nie fakty, a jedynie rządowa opowieść wzmocniona głosem sektora outsourcingowego i farmaceutycznego. Jak zatem wyglądają realia dotyczące nakładów samych podwyżek etatowych pracowników służby zdrowia, o których traktuje ustawa podwyżkowa?
Każdego roku Minister Zdrowia uzyskuje od Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) do rozważenia parę wariantów finansowania zmian w wynagrodzeniach.
Wariant pierwszy — najmniej kosztowny — obejmuje tylko pokrycie wydatków na podwyżki pracowników zatrudnionych na umowach o pracę, zgodnie z ustawą. Kolejne opcje dodają wzrost zarobków osób na kontraktach, korektę związaną z inflacją, podniesienie wyceny świadczeń oraz wsparcie dla szpitali.
Resort Zdrowia każdorazowo wybierał wariant najdroższy. Analiza czterech następujących po sobie rekomendacji AOTMiT ukazuje zakres tego zjawiska: łączne koszty w latach 2022–2025 osiągnęły 65,69 mld zł, z czego same podwyżki etatowe to zaledwie 36,55 mld zł. Pozostałe 29,14 mld zł — niemal połowa — to decyzje rządu o rozszerzeniu finansowania, przypisywane następnie “ustawie podwyżkowej”.
Kiedy w tekście pojawia się stwierdzenie, że koszty podwyżek “pochłonęły 26,5 mld zł” w 2023 roku, brakuje istotnego doprecyzowania: większość tej kwoty to nie koszt podniesienia minimalnych pensji pielęgniarek i ratowników, lecz koszt decyzji ministerstwa o jednoczesnym podniesieniu wycen świadczeń, z których korzystają wszyscy — w tym najlepiej zarabiający podwykonawcy na B2B.
Równie dobrze można by włączyć do tego rachunku koszty zakupu tomografu, z którego korzystają medycy objęci ustawą.
Kontraktowcy: prawdziwy beneficjent układu
W artykule trafnie zwrócono uwagę na skalę “różnic w zarobkach” — mowa o osobach na kontraktach wystawiających faktury na ponad 350 tys. zł miesięcznie (w porównaniu do 100 tys. zł w 2021 roku). Brakuje jednak powiązania tego zjawiska z mechanizmem implementacji ustawy. A związek jest bezpośredni.
Środki “na ustawę podwyżkową” trafiają do szpitali nie jako dedykowany dodatek do funduszu płac etatowców, lecz jako wzrost wycen punktów rozliczeniowych, ryczałtów oraz współczynników korygujących. Wyższe wyceny zwiększają dochody szpitali jako całości — a te dochody finansują wszelkie formy zatrudnienia, w tym kontrakty B2B. Lekarz na kontrakcie, który negocjuje stawkę godzinową w sytuacji niedoboru personelu, jest bezpośrednim odbiorcą każdego wzrostu wycen.
Dane, które zdobyłem w ramach kontroli poselskiej z AOTMiT, potwierdzają to jednoznacznie: lekarze specjaliści na kontraktach zarabiają więcej niż etatowcy w każdym przedziale rozkładu wynagrodzeń. W medianie różnica wynosi prawie 10 tys. zł miesięcznie (25,8 tys. zł na kontrakcie wobec 15,9 tys. zł na etacie). Wśród 10 proc. najlepiej zarabiających różnica jest jeszcze większa — 57,8 tys. zł na kontrakcie wobec 38,5 tys. na etacie.
Ustawa miała zabezpieczyć najgorzej opłacanych etatowców. Metoda jej wdrażania spowodowała, że w większym stopniu skorzystali ci, którzy ochrony nie potrzebowali. Warto jednocześnie zaznaczyć, że zmiana tego nieprawidłowego mechanizmu nie wymaga od Ministerstwa Zdrowia żadnych zmian w prawie — można to zrealizować choćby w tym tygodniu.
Czytaj też: Tyle zarabiają lekarze i pielęgniarki. Kwoty wciąż szokują, a w lipcu znów wzrosną
System wydaje miliardy, nie wiedząc do kogo płyną
W tekście słusznie skrytykowano polityków za brak aktywności, ale nie pojawiło się pytanie o zasadniczą kwestię: dlaczego system pompujący miliardy nie wie, do kogo te środki docierają?
Sam AOTMiT — instytucja rekomendująca podział środków — przyznaje w odpowiedzi na moją kontrolę poselską, że nie posiada wiarygodnych danych o rzeczywistych zarobkach osób na kontraktach. Rejestracja umów B2B ogranicza się najczęściej do zaksięgowania faktury, wymiar zaangażowania nie jest raportowany, a formy wynagradzania są tak różnorodne, że nie da się ich ujednolicić do etatu.
Rząd co roku wybiera najkosztowniejszą opcję rekomendacji AOTMiT, nie mając rozeznania co do realnych efektów tej decyzji. Nie wie, jaka część wzrostu wyceny przekłada się na wzrost wynagrodzeń etatowych (cel ustawy), a jaka zasila kontrakty B2B (co nie jest celem ustawy). A następnie obwinia się ustawę za całość kosztów.
Cięcia, które przynoszą więcej szkody niż pożytku
Skoro rząd nie zamierza naprawić mechanizmu wydawania pieniędzy, pozostaje mu jedno wyjście: cięcia. I tutaj dochodzimy do tego, co dzieje się obecnie.
Zamiast kontynuować po torze wyznaczonym pod koniec 2025 roku, kiedy to obniżono przeszacowane wyceny m.in. w diagnostyce obrazowej, postanowiono kosztami kolejnych zmian obciążyć pacjentów. Proponowane obecnie redukcje w diagnostyce to pomyłka — godzą w dostępność badań dla pacjentów, zamiast rozwiązać prawdziwe przyczyny problemów finansowych NFZ.
Podobne myślenie stoi za planem zamknięcia połowy porodówek w Polsce. Jednocześnie twierdzi się, że małe porodówki nie mają szans na samofinansowanie. Jak zatem wytłumaczyć fakt, że według danych za 2024 rok żadna porodówka w województwie warmińsko-mazurskim nie jest rentowna? Ani duża, ani mała, ani miejska, ani powiatowa, ani nawet wojewódzka.
To nie kwestia złego zarządzania przez dyrektorów szpitali. To kwestia wycen, które nie pokrywają rzeczywistych kosztów utrzymania oddziału. Tych samych wycen, które umożliwiają osobom czerpiącym nadmierne korzyści w służbie zdrowia wystawianie faktur na setki tysięcy złotych miesięcznie. Mapę zagrożonych oddziałów, wraz z informacjami o liczbie porodów i sytuacji finansowej, publikuję na stronie porodowki.januszcieszynski.pl.
Kto naprawdę zapewnił środki?
W tekście pojawia się również opinia, że za cały ten chaos odpowiada minister zdrowia w rządzie Prawa i Sprawiedliwości — Adam Niedzielski. Jest on przedstawiany jako autor ustawy podwyżkowej w aktualnym kształcie oraz osoba odpowiedzialna za “uderzenie w fundamenty finansowe ochrony zdrowia” poprzez przeniesienie kosztów ratownictwa, szczepionek i darmowych leków 65+ z budżetu państwa na NFZ. To jednak nawet nie uproszczenie, lecz manipulacja.
Po pierwsze, Adam Niedzielski zagwarantował również rekordowe finansowanie dla służby zdrowia. Podwyższenie składki zdrowotnej, docelowe przeznaczenie 7 proc. PKB na zdrowie — to jego zasługa po stronie przychodowej, która przy racjonalnej polityce pozwoliłaby zrównoważyć wydatki. Opowieść o przesunięciu do NFZ to mit — wcześniej na te same cele NFZ otrzymywał dotacje celowe, które po 2022 roku zastąpiono jedną dużą dotacją podmiotową, która w tym roku może wynieść nawet ponad 30 mld zł.
Po drugie — i to jest kluczowe — Niedzielski dawał fundusze, ponieważ je posiadał. Wiedział, że jego przełożony, premier Mateusz Morawiecki, zapewni mu środki na podjęte zobowiązania. Kłopoty nie bez przyczyny wystąpiły po zmianie władzy. Wtedy powróciła retoryka “nieszczelnego wiadra” i populizm, którego szczytem było głosowanie minister zdrowia Izabeli Leszczyny za… odebraniem funduszy ze składki zdrowotnej.
I tu dochodzimy do sedna: to minister Izabela Leszczyna kontynuowała wybór najdroższych wariantów rekomendacji AOTMiT, nie dysponując pieniędzmi, które miał Niedzielski. Co więcej — poszerzyła program darmowych leków na prywatne gabinety. To wydatek rzędu kilkuset milionów rocznie i krok w niewłaściwym kierunku, ponieważ prowadzi do utraty kontroli nad systemem wsparcia dla seniorów.
Jeśli ktoś jest winien dziurze w NFZ, to jest to Leszczyna, dająca pieniądze, których nie miała, aby spłacić polityczne zobowiązania i uniknąć trudnych decyzji. To nie Niedzielski zostawił “pułapkę” — to jego następcy wpadli w nią z własnej woli, nie podejmując żadnej próby korekty w nowej sytuacji finansowej.
Co dalej? Można skorygować mechanizm, zamiast karać etatowców
Artykuł kończy się pytaniem: kto odpowiada za system, który przestał funkcjonować? Odpowiedź nie jest tak jednoznaczna, jak sugeruje ten tekst. Nie odpowiada za to ustawa z 2017 roku, która zapewniła medykom godne minimalne wynagrodzenia. Odpowiadają kolejni ministrowie, którzy odstąpili od rozsądnego zarządzania środkami na podwyżki i stracili kontrolę nad rosnącymi dysproporcjami w zarobkach medyków. Medyków, którym trudno się dziwić — każdy z nas przyjąłby hojną podwyżkę, gdyby tylko dostał taką możliwość.
Zamiast zamrażać płace pielęgniarkom i ratownikom — co sprowadza się do karania etatowców za to, że kontraktowcy zarabiają za dużo — rząd powinien: oddzielić koszt podwyżek etatowych od wycen świadczeń w rekomendacjach AOTMiT.
Powinien zmodyfikować mechanizm wprowadzania ustawy w życie tak, by pieniądze trafiały konkretnie na etaty, a nie ogólnie na wyceny, a także stworzyć elektroniczny system rejestracji umów z personelem medycznym i wprowadzić transparentne reguły zawierania kontraktów finansowanych z pieniędzy publicznych.
Kluczowe pytanie brzmi dzisiaj: co zrobi minister zdrowia w czerwcu, gdy nadejdzie czas decyzji o sposobie waloryzacji? Czy ponownie wybierze najkosztowniejszy wariant, a następnie obarczy winą ustawę? Czy zamrozi wszystkie płace i narazi nas na odpływ medyków do sektora prywatnego? Czy w końcu ktoś zdecyduje się naprawić mechanizm, zamiast bezmyślnie redukować fundusze na leczenie Polaków?
Odpowiedź na to pytanie przesądzi o tym, czy kryzys w służbie zdrowia się pogłębi, czy wreszcie zaczniemy go rozwiązywać.
Autor: Janusz Cieszyński, ekspert Instytutu Sobieskiego, były wiceminister zdrowia, poseł PiS
Dziękujemy, że przeczytałaś/eś nasz artykuł do końca. Bądź na bieżąco! Obserwuj nas w Google.