Zgodnie z przepisami celem zwolnienia lekarskiego jest odzyskanie zdolności do pracy. Okazuje się jednak, że niektórzy pracownicy wykorzystują zwolnienie lekarskie w zupełnie innych celach. ZUS ma prawo do przeprowadzenia kontroli przez lekarza orzecznika, która w przypadku nadużyć może zakończyć się nawet koniecznością zwrotu nienależnych świadczeń i dyscyplinarnym zwolnieniem z pracy.
/123RF/PICSEL
Spis treści:
Kiedy ZUS wzywa na kontrolę L4?
Zakład Ubezpieczeń Społecznych ma prawo dokonać kontroli prawidłowości wystawienia zwolnienia lekarskiego oraz tego, czy pracownik wykorzystuje je zgodnie z jego przeznaczeniem, a nie w innym celu. Jak się okazuje, ZUS coraz częściej dokonuje takich kontroli i wykrywa coraz więcej nieprawidłowości. W okresie od stycznia do kwietnia ubiegłego roku przeprowadzono aż 337 tys. kontroli zwolnień lekarskich.
Najczęściej kontrole ZUS przeprowadzane są w przypadku:
- pracowników korzystających regularnie z krótkich zwolnień lekarskich,
- pracowników, którzy uzyskują zwolnienia lekarskie od różnych lekarzy,
- pracowników korzystających z kolejnych okresów zasiłkowych,
- pracowników, którzy przed przejściem na L4 podlegali ubezpieczeniu chorobowemu przez stosunkowo krótki czas,
- pracowników, którzy byli już kiedyś pozbawieni prawa do zasiłku w związku z nieprawidłowym wykorzystywaniem L4,
- pracowników, którzy nie stawili się na badanie lekarza orzecznika w wyznaczonym terminie,
- pracowników, wobec których istnieje podejrzenie, że wykorzystują zwolnienie lekarskie w innym celu.
Warto wspomnieć, że w niektórych przypadkach do przeprowadzenia kontroli uprawnienia ma również pracodawca, pod warunkiem że z własnych środków finansowych wypłaca on wynagrodzenie za czas choroby, a więc zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 pracowników.
Jeżeli zaś pracodawca zgłasza do ubezpieczenia chorobowego mniej niż 20 osób, to może on wystąpić do ZUS-u z prośbą o przeprowadzenie kontroli.
Jak wygląda kontrola lekarza orzecznika? Co sprawdza ZUS?
Według Iwony Kowalskiej-Matis regionalnego rzecznika prasowego ZUS na Dolnym Śląsku lekarze orzecznicy weryfikują, czy dany pracownik na zwolnieniu lekarskim jest faktycznie chory i czy kontynuacja zwolnienia jest niezbędna, czy np. zwolnienie może zostać skrócone.
Drugi rodzaj kontroli dotyczy prawidłowości wykorzystania zwolnienia, czyli sprawdzenia, czy pracownik korzystający ze zwolnienia i zasiłku, nie pracuje lub nie wykonuje innych czynności, które są niezgodne z zaleceniami lekarza i mogą utrudnić powrót do zdrowia, a także czy nie wykorzystuje zwolnienia w innym celu, np. w celu remontu mieszkania, wyjazdu wakacyjnego itd.
Lekarz orzecznik ZUS może dokonać kontroli w miejscu pobytu pracownika, czyli np. w jego domu. Jeżeli lekarz nie zastanie pracownika w miejscu zamieszkania, to wtedy może ponownie przeprowadzić kontrolę, np. wzywając pracownika do stawienia się w oddziale ZUS lub gabinecie lekarskim celem przeprowadzenia badania. Warto wiedzieć, że nieobecność pracownika w domu nie od razu oznacza, że wykorzystuje on zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego przeznaczeniem. Taką nieobecność trzeba będzie jednak wytłumaczyć podczas kontroli.
Lekarz orzecznik ZUS w trakcie kontroli może przeprowadzić badanie lekarskie, zażądać od pracownika dokumentacji medycznej wystawionej przez lekarza, który wystawił L4 oraz pokierować pracownika na specjalistyczne/pomocnicze badania.
Co, jeśli ZUS zakwestionuje zwolnienie lekarskie? Skutki nadużywania L4
Jeżeli pracownik nie stawi się na badanie lekarza orzecznika ZUS, uniemożliwi jego wykonanie lub nie udostępni lekarzowi dokumentacji medycznej, to wtedy jego zwolnienie traci ważność w dniu następnym po wyznaczonym terminie badania lub dostarczenia dokumentów.
Natomiast, gdy kontrola wykaże, że pracownik nadużywana zwolnienia lekarskiego lub wykorzystuje go niezgodnie z jego celem, to wówczas traci on prawo do wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy z powodu choroby, do zasiłku chorobowego oraz opiekuńczego. Jednocześnie pracownik będzie musiał zwrócić dotychczas otrzymane pieniądze. Ponadto pracodawca może również zadecydować o rozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem.
Jak się odwołać od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS?
Jeżeli pracownik nie zgadza się z decyzją lekarza orzecznika ZUS, wtedy ma on prawo wnieść tzw. sprzeciw. Sprzeciw ten wymaga uzasadnienia sytuacji i powinien zostać wniesiony do Komisji Lekarskiej działającej przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Sprzeciw wnosi się za pośrednictwem Rzecznika Praw Pacjenta w terminie 30 dni od dnia wydania opinii lub orzeczenia.
Wówczas ZUS powołuje 3-osobową Komisję Lekarską, która ocenia całą sytuację, stan zdrowia pacjenta oraz zasadność zwolnienia lekarskiego. Następnie Komisja Lekarska w ciągu maksymalnie 30 dni od wniesienia sprzeciwu wydaje orzeczenia, od którego nie przysługuje już odwołanie.
WB
